L’applicazione delle diete chetogeniche in ambito neurologico trova largo consenso a livello scientifico internazionale grazie ai dimostrati effetti regolatori esercitati da questo tipo di alimentazione sul Sistema Nervoso Centrale (SNC) [1-2-3-4]. Nello specifico i corpi chetonici hanno mostrato essere in grado di ridurre l’eccitabilità, lo stato infiammatorio e lo stress ossidativo neuronale e di migliorare la disregolazione energetica, tutti fattori alla base di molteplici malattie e disfunzioni del SNC. Durante l’alimentazione chetogenica, molto povera in carboidrati e contemporaneamente genitrice dei corpi chetonici, ogni molecola energetica produce un effetto “amplificativo” portando ad un aumento della resa energetica complessiva e riducendo lo stress ossidativo. Le diete chetogeniche diventano così candidate d’elezione nel trattamento di molte malattie e disfunzioni del SNC soprattutto quando il trattamento metabolico viene avviato in una fase pre-clinica della malattia [5].
Il concetto che molte condizioni neurologiche siano collegate patofisiologicamente alla disregolazione energetica potrebbe fornire una piattaforma comune di ricerca e di sperimentazione terapeutica, per cui il decorso di malattie neurologiche diverse potrebbe essere influenzato favorevolmente dal medesimo trattamento dietetico [2].
È in questo contesto che si colloca la possibilità di valutare il trattamento coadiuvato della fibromialgia mediante la dietoterapia chetogenica.
La fibromialgia è una condizione clinica conosciuta da tempo ma che solo recentemente ha ricevuto una definizione scientifica ed un riconoscimento formale. Benché l’interesse scientifico internazionale e l’attenzione pubblica siano esponenzialmente aumentati nel corso dei ultimi decenni, a livello nazionale la sindrome fibromialgica non rientra nell’elenco delle malattie croniche per le quali è prevista l’esenzione dalla compartecipazione alla spesa sanitaria e non risulta definito e condiviso uno specifico percorso assistenziale.
La fibromialgia è caratterizzata da dolore muscoloscheletrico cronico e diffuso, spesso associato ad astenia, disturbi del sonno, problemi cognitivi (es. di attenzione, di memoria), problemi psichici (es. ansia, depressione) e ad un ampio insieme di sintomi somatici e neurovegetativi che fanno vivere il paziente in una condizione di profondo disagio e disabilità. Secondo il Consiglio Superiore di Sanità (2015) la prevalenza della sindrome è pari all’1,5-2% della popolazione generale (circa 900 mila persone), è più frequente nelle donne rispetto agli uomini e può svilupparsi a qualsiasi età.
L’eziologia della fibromialgia non è ancora stata pienamente compresa ed esiste incertezza rispetto al quadro fisiopatologico. Le ipotesi eziopatogenetiche formulate e maggiormente accreditate riguardano [6]:
– Disregolazione dei meccanismi di controllo del dolore da parte del SNC responsabile dell’amplificazione dello stesso. La disregolazione sembra essere anche responsabile degli altri sintomi della malattia (disturbi di memoria, affaticamento e depressione)
– Riduzione della capacità di modulazione del dolore attraverso le vie discendenti serotoninergiche-noradrenergiche
– Attivazione delle cellule gliali per stimolazione da parte di citochine pro-infiammatorie (TNF, IL-6, IL-8) ed oppioidi, non tramite i recettori degli oppioidi, ma attraverso l’attivazione di TLR-4 recentemente scoperto come elemento concorrente al dolore cronico
– Livelli di glutammato aumentati e di acido gamma aminobutirrico (GABA) diminuiti a livello del liquido cerebrospinale. Si suppone che il rilascio di neurotrasmettitori inibitori come GABA a livello della corteccia anteriore del cingolo possa ridurre l’eccitabilità dei neuroni di questa regione, i quali sono responsabili della modulazione discendente del dolore
– Sommazione temporale del dolore (o “windup”) sostenuto dalla ripetitiva stimolazione delle fibre nocicettive
– Anormalità perfusionali con un’attività elevata nella corteccia somatosensoriale e ridotta nella corteccia frontale, nel cingolo, nella corteccia temporale e cerebellare
L’eziopatologia della sindrome sembra quindi trovare una concausa tra l’alterazione dei pathways del dolore nel SNC e l’infiammazione delle piccole fibre periferiche con simultanea assenza di infiammazione dei tessuti o di altra patologia reumatica o sistemica (forma primaria), nonché una maggiore frequenza di manifestazione nei pazienti che hanno subito traumi cranici (forma associata ad altre condizioni).
Studi recenti mostrano come la proteina monofosfato chinasi (AMPK) risulti coinvolta nel controllo della sensibilizzazione periferica dei nocicettori e della nocicezione infiammatoria poiché interessata nella regolazione dell’inflammasoma NFLP3 responsabile dell’attivazione delle difese immunitarie innate mediante la maturazione delle citochine proinfiammatorie (interleuchine IL-18 e IL-1β). L’inflammasoma NLRP3 è stato quindi correlato con alcune condizioni di dolore, come quello neuropatico, la fibromialgia e la sindrome dolorosa regionale complessa [7-8].
Ulteriori studi hanno inoltre mostrato l’azione antinfiammatoria diretta del beta-idrossibutirrato sull’inflammasoma NLRP3 dei monociti umani con conseguente riduzione dei livelli di interleuchine IL-1β e IL-18 e dell’infiammazione ad esse correlata [9-10].
Sulla base di queste evidenze scientifiche, interventi in grado di interferire positivamente con i meccanismi fisiopatologici fibromialgici, e della nocicezione in genere, potrebbero rappresentare nuovi bersagli terapeutici nel trattamento della fibromialgia e delle sindromi dolorose.
È in questo contesto sperimentale che le forti basi biochimiche della dieta chetogenica potrebbero essere messe a disposizione come valido aiuto nel trattamento degli stati di dolore acuto e cronico. È infatti dimostrata la capacità della dieta chetogenica di andare a modulare la down- regolazione dell’inflammasoma NLRP3 mediate attivazione della AMPK e per azione diretta del beta-idrossibutirrato, concorrendo così nella diminuzione della sensibilizzazione periferica dei nocicettori e della nocicezione infiammatoria [11-12-13].
La dieta chetogenica è inoltre in grado di portare cambiamenti nei livelli di alcuni neurotrasmettitori come risultato della sintesi alterata e/o della clearance sinaptica. In particolare si è vista un’alterazione del metabolismo del glutammato eccitatorio, in risposta alla chetosi, con conseguente aumento dei livelli di GABA e aumento della neurotrasmissione inibitoria [2-14].
Attualmente i reumatologi e molti altri specialisti sono concordi nel raccomandare che l’iniziale presa in carico del paziente affetto da fibromialgia avvenga da parte del Medico di Famiglia e nell’ambito di un team multiprofessionale e interdisciplinare, all’interno del quale possono trovare ampio respiro anche i trattamenti non farmacologici di tipo nutrizionale, chetogenici e classici, raccomandabili data la dimostrata correlazione tra i meccanismi molecolari fibromialgici e chetogenici ed il forte legame tra alto BMI ed aumentata sensibilità al dolore, peggioramento dell’affaticabilità, della qualità del sonno e del tono dell’umore nella fibromialgia [6-15].
Bibliografia
1. Epigenetic mechanisms underlying lifespan and age-related effects of dietary restriction and the ketogenic diet – Mol Cell Endocrinol. 2017; 455: 33-40
2. Mitochondria: The ketogenic diet—A metabolism-based therapy – Int J Biochem Cell Biol. 2015 giugno; 63: 55-9
3. The Ketogenic Diet as a Treatment Paradigm for Diverse neurological disorders – Front Pharmacol v.3; 2012
4. The efficacy of the ketogenic diet on motor functions in Parkinson’s disease: A rat model – Iran J Neurol . 3 aprile 2016; 15 (2): 63-69
5. Effects of ketone in Alzheimer’s disease in relation to neural hypometabolism, β-amyloid toxicity, and astrocyte function – Journal of Neurochemistry 2015;134:7-20
6. https://salute.regione.emilia- romagna.it/news/regione/copy_of_Allegato_Lineediindirizzofibromialgia_2018.pdf
7. AMPK Phosphorylation Modulates Pain by Activation of NLRP3 Inflammasome – ANTIOXIDANTS & REDOX SIGNALING Volume 24, Number 3, 2016
8. Nutritional Modulation of AMPK-Impact upon Metabolic-Inflammation Review – Int J Mol Sci. 2018 9 ottobre 19 (10)
9. Ketone body β-hydroxybutyrate blocks the NLRP3 – Nat Med. 2015 March ; 21(3): 263–269
10. Inflammasomes in Clinical Practice: A Brief Introduction – Chapter 1Exp Suppl. 2018; 108: 1-8
11. Ketogenic diet in neuromuscular and neurodegenerative diseases – Biomed Res Int. 2014;2014:474296
12. Ketone bodies as signaling metabolites – Trends Endocrinol Metab. 2014 Jan;25(1):42-52
13. Glucagon-Induced Acetylation of Foxa2 Regulates Hepatic Lipid Metabolism – Cell Metabolism volume 17, issue 3, P436-447, march 05, 2013
14. Ketogenic diets, mitochondria, and neurological diseases – J Lipid Res . 2014 nov; 55 (11): 2211-2228
15. Correlates of Body Mass Index in Women with Fibromyalgia – Orthop Nurs. 2013 ; 32(2): 113–119